| 索 引 号： | 111423LL00100/2024-50541 | 主题分类： | |
| 发文机关： | 成文日期： | 2024年07月08日 | |
| 标 题： | bwin,bwin真网,bwin登录注册开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知 | ||
| 发文字号： | 吕医保发〔2024〕18号 | 发布日期： | 2024年07月08日 |
吕医保发〔2024〕18号
各县（市、区）医疗保障局、人民法院、人民检察院、公安局、财政局、卫生健康和体育局：
根据省医疗保障局、高级人民法院、人民检察院、公安厅、财政厅、卫生健康委员会《bwin,bwin真网,bwin登录注册开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》（晋医保发〔2024〕8号），市医疗保障局联合市中级人民法院、人民检察院、公安局、财政局、卫生健康委员会制定了bwin登录注册《2024年医保基金违法违规问题专项整治实施方案》，现印发你们，请遵照执行。
吕梁市医疗保障局 吕梁市中级人民法院 吕梁市人民检察院
吕梁市公安局???吕梁市财政局????????吕梁市卫生健康委员会
2024年5月8日????????????????????????
（主动公开）
2024年医保基金违法违规问题专项整治实施方案
为贯彻落实党中央、国务院决策部署，不断强化医保基金监管，切实维护医保基金安全，根据《省医疗保障局 省高级人民法院 省人民检察院省公安厅省财政厅省卫生健康委员会bwin,bwin真网,bwin登录注册开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》，结合bwin登录注册实际，制定本实施方案。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记bwin,bwin真网,bwin登录注册加强医保基金监管的重要指示批示精神，针对医保领域各类违法违规问题深入开展专项整治，重拳打击欺诈骗保，举一反三完善长效机制，通过“当下改”和“长久立”相结合，实现查办一案、警示一片、治理一域，推动医保基金监管高质量发展迈上新台阶。
二、工作重点
（一）聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击。要围绕问题抓监管，坚持政策到哪里，监管就要跟到哪里。特别是职工医保门诊统筹改革的全面实施，基金监管工作面临着更加复杂的形势，要认真研究门诊统筹监管办法，严防出现监管盲区和漏洞。
（二）聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为。主要对2023年医保结算费用排名靠前的重点药品耗材进行排查整治，特别是异常增长的药品耗材，使用问题较多，必须重点跟踪监督监管。
（三）聚焦纠治一体，对骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠，持续推进问题整改。近两年，国家、省、市组织飞检时，都以骨科、血液净化、心血管内科、医学检查、临床检验、康复理疗以及重症医学、麻醉、肺癌等为重点，梳理出了突出问题清单，也形成了相对成熟的检查指南。今年，继续列为专项整治的重点，要根据国家、省、市下发的自查自纠问题清单，逐条逐项核对、排查、整治，确保问题清单逐一销号，做到整改规范到位。
（四）聚焦诱导特殊人群住院骗保行为，发挥部门协同联动职能，实施严厉打击。主要对2023年以来，以定期体检名义、上门接送当地农村特殊人群到民营医院住院，而且在住院期间提供免费餐饮、生活用品、包吃包住、免费体检、车接车送等诱导手段，或者通过医托、中介、“黄牛党”有偿（提取好处费）推荐、介绍病人，或者私自减免起付线、降低个人自付比例拉拢病人，或者收集身份证、社保卡送康复理疗、健康体检等手段，诱导不符合住院指征的参保群众住院的骗保行为，要从严从重、依法惩处。
（五）聚焦人工智能筛查疑点线索，开展核查调查与处置。各县市区要充分运用智能监管子系统和三医联动协调发展平台、药品耗材鉴证核查平台、住院行为监控平台“一系统三平台”优势，对集中住院、药品回流、门诊超量开药等大数据筛查的问题线索，严肃查处一批违法违规使用医保基金案件。通过数据共享、数据筛查、数据比对，对发现的疑点问题线索，要及时组织开展自查自纠和线下核查调查，每周报告线索查处和自查自纠工作情况。凡是属于事后监管的，要按程序作出行政处罚和违约处理，不断完善非现场监管与现场监管有机结合的整体水平。
三、组织领导
为了加强部门之间的联动协同，统筹监管资源，发挥监管合力，有序、有力、有效推进整治工作，确保医保基金违法违规问题专项整治工作措施落地落细，决定成立领导组。组成如下：
组长：崔云生 市医保局党组书记、局长
副组长：赵利宝 市医保局一级调研员、市医保中心负责人
王霞????市中级人民法院党组副书记、副院长
王志华??市人民检察院党组副书记、副检察长
韩毅????市公安局党委委员、副局长
刘小军???市财政局党组成员、副局长
李茂森??市卫生健康委员会党组成员、副主任
成员：高中峰???市医疗保障局基金监管科科长
李艳丽???市中级人民法院刑一庭庭长
薛宇青????市人民检察院第一检察部副主任
潘杰??????市公安局刑侦支队支队长
马建生?????市财政局社保科科长
薛虎生????市卫生健康委员会医政科科长
主要职责：医保部门负责牵头开展专项整治，查处各类违法违规使用医保基金的行为。人民法院负责审理各类欺诈骗保犯罪案件，依法惩治医保骗保犯罪。检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉医保骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督，结合专项工作需要，必要时出台典型案例指导各地规范办案。公安部门负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，及时接收、调查医保部门移交的涉嫌犯罪线索。财政部门根据职责对医保基金使用管理情况实施监督，并协助查验医疗收费电子票据等工作。卫生健康部门负责加强医疗机构监管，规范医疗服务行为，积极处理医保部门移交的涉及医疗行为的线索，并对医疗机构和相关人员的违规问题进行处理。
领导组下设办公室，办公室设在市医疗保障局基金监管科，主任由高中峰同志担任。主要负责领导组日常工作；负责制定全市医保基金违法违规问题专项整治工作实施方案；负责协调各有关部门之间的工作进度；负责收集、汇总和上报相关工作数据、信息和资料；负责组织召开调度会、汇报会和重大案情查处协调会等会议；负责掌握了解工作中存在的问题，提出意见、建议，提供工作中涉及医保基金监管方面政策咨询、解释；负责检点、督导查处各类违法违规使用医保基金的行为；负责完成领导组交办的其它工作任务。
四、工作举措
（一）坚持宽严相济，依法分类处置。对欺诈骗保等违法犯
罪行为，始终保持高压态势，重点打击在犯罪中起组织、指使教唆等主要作用的幕后组织者、职业骗保人等。各县市区医保部门要履行好医保基金监管的主体责任，深刻反思汾阳残康中医医院涉嫌的骗保案件教训，立即组织定点医药机构主要负责人和相关人员召开紧急约谈通报会议，认真学习通报内容，深刻汲取教训，对照骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域问题清单（见附件），结合实际，督促引导定点医药机构对照问题清单，深入开展自查自纠，举一反三，查找漏洞，补齐短板。压实医药机构的主体责任，不断规范医疗服务行为，持续完善内部制度机制。自查自纠整改落实情况将与日常监管工作“真挂钩”，自查自纠认真整改到位的，可以视情况考虑将来减少现场检查频次。整改不认真不到位的，不仅要从严从重处理，还要作为监管重点对象。对一般违法违规问题，注重加强协议处理与行政处罚相衔接，持续推进问题整改。省、市组织的飞行检查、抽查复查和“回头看”检查，都将上述六个领域作为检查重点，对自查自纠整改不到位或者屡查屡犯的，要依法依规从严处置。
（二）坚持守正创新，强化数据赋能。总结提升现场检查等传统监管方式，用好检查指南和典型案例，提高监管法治化、规范化、专业化水平。加快推进医保端、医院端、药店端数据应用，一是把人工智能审核作为重要抓手。要不断更新知识库和规则库，充分应用已经建成的“一系统三平台”，将筛查发现的问题线索下发各县市区、各相关单位开展核查。要牢牢抓住疑点线索，通过联合公安部门打击一批，发挥惩戒作用；通过医保部门查处一批，发挥警示作用；通过医药机构自查规范一批，发挥自律作用。同时，要逐步将侧重事后、兼顾事中、统筹事前向侧重事前、统筹事中、兼顾事后转变，让预审核成为常态，使定点医药机构规范使用医保基金由他律变为自律。二是全面开展大数据监管。吕梁市作为全省医保基金监管信用体系建设试点，要在扎实推进项目建设的同时，利用大数据筛查分析深藏数据中的可疑线索，通过疑点线索来“顺藤摸瓜”，深入查办违法违规违约问题，弥补人力不足、能力不足、手段不足的短板，提升监管效率和精准打击的能力。
（三）坚持部门协同，发挥监管合力。医保部门要持续健全与审判机关、检察机关的沟通会商机制，共同研究打击整治欺诈骗保实践疑难问题，发布典型案例，强化以案释法。持续健全与检察机关、公安机关的数据共享、线索互移、联查联办机制，同步提升刑事打击和行政查处效能，推动行政执法与刑事司法双向衔接。联合财政部门查验医疗收费电子票据，合力落实举报奖励制度。与卫生健康部门建立线索移送机制，对涉及的医疗规范问题等，从前端加大监管力度。各部门要加强与纪检监察部门的衔接配合，积极移交涉嫌腐败相关问题线索。有关部门要把党纪学习教育、医药领域腐败问题集中整治与专项整治一体谋划、一体部署、一体推进。
（四）坚持上下联动，用好线索核查。市里将继续把智能审核“一系统三平台”筛查分析发现的疑点线索核查，作为专项整治的重要抓手，加强考核激励、督查督导，实现上下联动，同向发力。各县市区医保部门要高度重视国家、省、市医保局下发的可疑数据线索，逐条开展核查，确保线索清仓见底。对风险等级较高，但核查进度缓慢的线索，将列入重点检查内容，适时开展抽查复核。
（五）坚持标本兼治，健全长效机制。各部门要把整治工作与完善医保基金监管制度机制结合起来，深入查找并逐步解决医保基金监管制度机制短板和薄弱环节，健全防范欺诈骗保长效机制。探索将专项整治工作与信用管理相结合，进一步强化定点医药机构自我管理主体责任，促进医药机构不断完善内部管理制度，自觉规范医药服务行为，合理有效使用医保基金，共同维护医保基金安全。
五、工作安排
（一）安排部署。六部门联合印发《2024年医保基金违法违规问题专项整治实施方案》，对整治工作进行安排部署。（2024年5月10日前完成）。
（二）自查自纠。各级各部门特别是医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构要对标问题清单开展大排查、大整治，要对《医疗保障基金使用监督管理条例》实施以来发生的所有医药服务行为及医药服务费用全面进行自查自纠和“回头看”，重点查处定点民营医疗机构的同时，不能忽视公立医疗机构和定点零售药店，发现问题立行立改。（2024年5月底前完成）。
（三）集中整治。要聚焦“五个重点”，开展联合整治，确保专项整治工作取得实效。（2024年11月底前完成）。
（四）总结上报。各县市区医保部门要及时梳理专项整治进展情况，分析典型案例，加强经验总结并上报专项整治工作情况。（2024年12月底前完成）。
六、工作要求
全市各级医保、人民法院、检察机关、公安、财政、卫生健康部门要充分认识做好专项整治的重要性，加强协调联动，有力打击医保基金违法违规行为。
（一）强化组织实施。各县市区要参照建立专项整治工作领导组，加强组织领导，明确工作职责，统筹协调各部门工作。医保部门要落实牵头责任，按照专项整治方案要求，主要领导亲自抓、分管领导负总责，周密安排，精心组织，层层落实监管责任。要强化部门协同，主动加强与审判机关、检察机关沟通会商，规范涉医保案件的调查取证和审判工作；要加强与公安、财政、卫生健康等部门的数据共享、线索互移、联查联办机制，强化联合惩戒，推动行业治理；要加强与纪检监察机关的沟通协作，按要求做好问题线索移送工作。
（二）压实监管责任。要落实属地监管责任，健全和完善医保、纪检、公安、卫健、市场监管等部门间的线索通报、案件移送、研判会商、联合行动等工作机制，持续加大违法违纪问题线索向纪委监委、公安移送力度，扩大基金监管成果运用。国家、省、市下发的核查线索，要严查快处，及时反馈，做到对各种违法违规行为紧盯不放，依法查办。对触碰红线性质恶劣的骗保行为，要坚持零容忍态度，实施重拳打击。
（三）深入自查自纠。各县市区医保部门要聚焦重症医学、麻醉、肺癌等重点领域，举一反三，在辖区范围内开展排查整治，达到开展一次检查、规范一类行为、治理一个领域的目的。要引导组织定点医药机构对照问题清单，开展“真查”“真改”，压实医药机构使用医保基金的主体责任，发挥其内生动力，规范医药服务行为和收费行为。
（四）强化社会监督。要加大宣传力度，动员全社会参与监督，积极举报欺诈骗保问题。要完善举报线索处理流程，充分利用举报线索，以举报线索为切入点，举一反三，严格核查诱导住院、虚假住院的医疗机构。要用好举报奖励措施，落实举报奖励制度，依法依规重奖快奖，营造全社会参与基金监管的良好舆论氛围。要积极推行“网格化”管理，破解基层监管力量薄弱、“最后一公里”盲区等工作难点问题。对整治期间发现的典型违法违规欺诈骗保案例，要严惩重处，发现一例，公开曝光一例，强化震慑作用。
（五）加强舆情监测。各级医保局要联合各部门统筹部署宣传曝光工作，建立重大事项上报机制，对举报案件和查处发现的重大舆情、重大案件及拟曝光的重要案例，及时上报市医保局。要加大面向定点医药机构的典型案例内部通报力度，强化警示教育和震慑作用。同时要完善应急处置机制，避免形成负面舆情。
（六）加强纪律建设。做好基金监管工作，必须抓好自身队伍建设，坚决守住廉洁底线，全流程加强廉政风险防控。市、县两级医保部门要进一步梳理基金监管、准入把关、协商谈判、协议管理、执法监督、收费确定、集中带量采购、费用审核拨付等方面存在的廉政风险点，建立健全长效工作机制。同时，还要强化安全保密意识，确保不出问题。特别在监督检查过程中要依法依程序，文明执法，注重沟通，加强作风建设。
（七）落实通报制度。医保基金违法违规问题专项整治工作以及大数据筛查分析发现的可疑线索查实情况，实行“周报告”制度。各县市区每周一上午12：00前，将上周专项整治工作情况和可疑线索查实情况按时汇总报送。2024年12月25日前报告专项整治工作总结。
市医疗保障局联系人：高中峰0358－8245330
市中级人民法院联系人：李艳丽0358－8425060
市人民检察院联系人：薛宇青0358－8222440
市公安局联系人：潘杰13353580085
市财政局联系人：马建生0358－8223687
市卫生健康委联系人：薛虎生0358－8224496
附件：1．国家局定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金
典型问题清单（2024版）
2．省局定点医疗机构自查自纠问题清单
3．省局定点零售药店自查自纠问题清单
附件1
国家局定点医疗机构违法违规使用医疗
保障基金典型问题清单（2024版）
按照《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，结合近年来国家飞行检查工作实践，国家医疗保障局会同有关部门梳理了心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验六个领域常见的违法违规典型问题清单，供各地结合本地政策及临床实际工作参考使用。
一、心血管内科类（12条）
序号 | 问题 | 有关依据 | 违规类型 | 违规示例 |
1 | 心内科开展经血管介入等治疗，实际使用的一次性高值耗材数量与收费数量不符。 | 导管、导丝、起搏器、支架、球囊等一次性高值耗材使用的真实性。 | 虚构医药服务项目或重复收费 | 示例：某医院为急性心肌梗死患者开展经皮冠状动脉内支架置入术，术中实际使用＊＊公司生产的冠脉导引导丝1根，但按照3根收取费用，其中2根属于虚构医药服务项目或重复收费。 |
2 | 心内科经血管介入治疗使用的不同厂家、不同规格、不同价格的一次性高值耗材之间相互串换收费。 | 导管、导丝、起搏器、支架、球囊等一次性高值耗材使用的真实性。 | 串换项目 | 示例：某医院为冠心病患者开展经皮冠状动脉腔内成形术，术中使用＊＊公司生产的普通球囊（非药物涂层球囊，单价3300元／个），但按照该公司生产的药物涂层球囊（单价6400元／个）进行收费，属于串换项目。 |
3 | 开展冠脉介入项目，重复收取冠脉造影费用。 | 《诊疗目录》（泛指各地执行的医疗服务项目价格和医保支付政策，因不同地方政策不同，各地应结合本地政策参考使用，下同）中，冠脉腔内成形术／球囊扩张术、支架置入术、腔内激光成形术、内膜旋磨术、溶栓术、局部放射治疗术、局部药物释放治疗术、心肌血管重建术等冠脉介入项目内涵：含靶血管造影。 | 重复收费 | 示例：某省《公立医疗机构基本医疗服务项目目录》中，冠状动脉内膜定向旋切术项目内涵：含靶血管造影。某医院为急性心肌梗塞的患者行冠状动脉内膜定向旋切术，手术步骤为靶血管造影、送入旋切导管、充盈球囊旋切病变、撤出器械。医院收取“冠状动脉内膜定向旋切术”、“冠状动脉造影术”费用。其中，“冠状动脉造影术”为重复收费。 |
4 | 开展同一段冠脉血管病变介入项目，重复收取扩张术费用。 | 《诊疗目录》中，冠脉内支架置入术、内膜旋磨术、腔内激光成形术等经血管介入项目内涵：含主要操作步骤之前的球囊预扩张或之后的球囊扩张。 | 重复收费 | 示例：某省《公立医疗机构基本医疗服务项目目录》中，经皮冠状动脉内支架置入术（STENT）项目内涵：含为放置冠脉内支架而进行的球囊预扩张和支架打开后的支架内球囊高压扩张。某医院为患者行左前降支支架置入术，手术步骤包括靶血管造影、球囊预扩张、置入支架、球囊高压扩张、撤出器械。医院收取“经皮冠状动脉内支架置入术（STENT）”和2次“经皮动脉内球囊扩张术”费用。其中，2次“经皮动脉内球囊扩张术”为重复收费。 |
5 | 开展同一段冠脉血管病变介入项目，重复收取支架置入费用。 | 《诊疗目录》中，冠脉内膜旋磨术、腔内激光成形术等经血管介入项目内涵：含支架置入。 | 重复收费 | 示例：某省《公立医疗机构基本医疗服务项目目录》中，高速冠状动脉内膜旋磨术项目内涵：含旋磨后支架置入。某医院为严重冠心病患者行前降支高速冠状动脉内膜旋磨术，手术步骤包括靶血管造影、送入旋磨导丝、推进病变旋磨、置入支架、撤出器械。医院收取“高速冠状动脉内膜旋磨术”和“经皮冠状动脉内支架置入术（STENT）”费用。其中，“经皮冠状动脉内支架置入术（STENT）”为重复收费。 |
6 | 开展经血管介入诊疗项目，重复收取麻醉、穿刺、注射、置管等费用。 | 《诊疗目录》中，经血管介入治疗分类内涵：含局部麻醉、穿刺、注射、置管费用，涉及冠脉造影术、多普勒血流测量术、血管内超声检查、腔内成形术、支架置入术、激光成形术、溶栓术等具体诊疗项目。 | 重复收费 | 示例：某省《公立医疗机构基本医疗服务项目目录》经血管介入诊疗总说明明确，经血管介入治疗已含局部麻醉、穿刺、注射、置管、数字减影DSA、X线电视录像、拍片及胶片费，不得另行收费。某医院对所有接受介入治疗的患者，除收取对应手术治疗费用外，额外收取“静脉注射”、“静脉输液”费用。“静脉注射”或“静脉输液”费用为重复收费。 |
7 | 开展经血管介入项目，扩张多支血管超出计价标准。 | 《诊疗目录》中，经血管介入治疗总说明明确，经血管介入治疗以扩张一支冠脉血管为基价，扩张多支血管加收一定比例，涉及冠脉腔内成形术／球囊扩张术、支架置入术、腔内激光成形术、内膜旋磨术、内膜旋切术、溶栓术、局部放射治疗术、局部药物释放治疗术等具体诊疗项目。 | 超标准 收费 | 示例：某省《公立医疗机构基本医疗服务项目目录》规定，介入治疗原则上以经一根血管的介入治疗为起点，每增加一根血管的治疗加收20％。某医院为严重冠心病的患者行经皮冠状动脉腔内成形术，扩张3支血管。医院按全价收取3次“经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）”费用，其中2次应按全价的20％收取，超出部分为超标准收费。 |
8 | 开展冠脉内局部放射治疗，重复收取同位素放射源及放疗装置的使用费用。 | 《诊疗目录》中，冠脉内局部放射治疗术项目内涵：含同位素放射源及放疗装置的使用。 | 重复收费 | 示例：某省《公立医疗机构基本医疗服务项目目录》规定，冠脉内局部放射治疗术项目内涵：含冠脉造影、同位素放射源及放疗装置的使用。某医院为动脉粥样硬化患者开展冠脉内局部放射治疗，已收取“冠脉内局部放射治疗术”费用，重复收取同位素放射源费用，属于重复收费。 |
9 | 动态心电图与遥测心电监护项目互相串换收费。 | 《诊疗目录》中，动态心电图项目内涵：皮肤清洁处理，安放电极，固定电极及导线，使用心电图机，指导患者记录，一般连续记录24小时，有效记录时间应在22小时以上，计算机辅助人工分析数据，出具报告；按次计价。遥测心电监护项目内涵：皮肤清洁处理，安放并固定电极，通过中心工作站实时监护心电变化，按小时计价。 | 串换项目 | 示例：某医院为心悸患者使用心电图机，安放电极后进行24小时心电图检查，应收取“动态心电图”（单价：160元／次）费用，但医院实际按照“遥测心电监护”（单价：10元／小时）收取费用，24小时收取240元，属于串换项目。 |
10 | 开展遥测心电监护，重复收取心电监测费用。 | 《诊疗目录》中，遥测心电监护项目内涵：皮肤清洁处理，安放并固定电极，通过中心工作站实时监护心电变化。心电监测项目内涵：使用无创心电监测设备，设定监测参数，实时监测心电变化，含呼吸频率监测。 | 重复收费 | 示例：某医院为室性心律失常患者设置监护导联，通过中心工作站实时监护心电变化，共监护24小时。医院按照24小时同时收取“遥测心电监护”（单价：10元／小时）、“心电监测”（单价：3.5元／小时）费用。其中，“心电监测”为重复收费。 |
11 | 使用血压计、监护仪监测血压，按照动态血压监测进行收费。 | 《诊疗目录》中，动态血压监测项目内涵：气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，以动态血压监测仪自动测量血压，指导患者记录当天的日常活动，取下记录仪输入电脑，经相关软件编辑，并按设定间期记录20小时以上血压。 | 重复收费或串换项目 | 示例：某医院医护人员为住院患者开展体温、测血压等生命体征监测，属于常规的护理操作，不应额外收费，但医院按照“动态血压监测”（单价：6元／小时）收取费用，属于重复收费。 |
12 | 未按照心脏电生理检查项目计价标准收费。 | 《诊疗目录》中，有创性血流动力学监测、心排出量测定、心内电生理检查等心脏电生理检查项目计价单位为“次”。 | 超标准 收费 | 示例：某省《公立医疗机构基本医疗服务项目目录》规定，有创性心内电生理检查，计价单位为次，单价为1900元／次。某医院为患者开展有创性心内电生理检查，检查时长2小时，应收取1次“有创性心内电生理检查”费用，但医院按小时计费收取2次，属于超标准收费。 |
二、骨科类（15条）
序号 | 问题 | 有关依据 | 违规类型 | 违规示例 |
1 | 骨科一次性使用高值耗材，收费数量超出实际使用数量。 | 髓内钉、螺钉、金属接骨板、关节钢板、骨针、人工骨、异体骨、固定棒、椎间融合器、骨水泥、脊柱内镜、等离子刀头、钛板等一次性高值耗材使用的真实性。 | 虚构医药服务项目或重复收费 | 示例：某医院为骨折患者开展切开复位内固定手术，术中使用金属接骨板2块、接骨螺钉8个。但医院按金属接骨板3块、接骨螺钉10个进行收费，超出实际使用数量收费的部分属于虚构医药服务项目或重复收费。 |
2 | 不同厂家、不同规格、不同价格的骨科一次性使用高值耗材之间相互串换收费。 | 髓内钉、螺钉、金属接骨板、关节钢板、骨针、人工骨、异体骨、固定棒、椎间融合器、骨水泥、脊柱内镜、等离子刀头、钛板等一次性高值耗材使用的真实性。 | 串换项目 | 示例：某医院为骨折患者开展切开复位内固定手术，术中使用普通接骨螺钉（单价650元／个）8个，但按照自攻型锁定钉（单价1200元／个）8个进行收费，属于串换项目。 |
3 | 将成套使用的人工关节、内固定材料等拆分为单个组件收费，单个组件收取费用之和大于成套费用。 | 公立医疗机构执行医用耗材“零差率”销售政策。 | 分解收费 | 示例：某医院将成套使用的“人工髋关节”（1套价格2万元），拆分为“股骨柄”“金属头”“髋臼内杯”“髋臼杯系统”分别收费，四个部件费用合计2.5万元，超出成套价格，属于分解收费。 |
4 | 各类骨折切开复位内固定术间相互串换收费。 | 各类骨折切开复位内固定术收费的准确性。 | 串换项目 | 示例：某医院为四肢骨折患者开展内外踝骨折切开复位内固定手术，应当收取“内外踝骨折切开复位内固定术”费用（单价：2200元），实际收取“三踝骨折切开复位内固定术”费用（单价：3100元），属于串换项目。 |
5 | 将椎间盘消融治疗操作串换为心脏电生理诊疗项目分类下的射频消融术收费。 | 《诊疗目录》中，“射频消融术”属于心脏电生理诊疗类，肿瘤消融、椎间盘消融等诊疗操作有其他对应的诊疗项目。 | 串换项目 | 示例：某省《公立医疗机构基本医疗服务项目目录》规定，椎间盘微创消融术按射频、臭氧、离子等消融方式分别计价，单价介于2200元—3200元／每间盘之间。某医院为腰椎间盘突出症患者行腰椎间盘射频消融术，应收取“腰椎间盘射频消融术”费用（单价：2500元），但医院实际收取心脏电生理诊疗项目下的“射频消融术”（单价：4200元），属于串换项目。 |
6 | 开展椎间融合器植入植骨融合术，重复收取脊髓和神经根粘连松解术、减压术费用。 | 《诊疗目录》中，脊柱椎间融合器植入植骨融合术项目内涵：含脊髓神经根松解、椎板切除减压。 | 重复收费 | 示例：某医院为脊柱滑脱患者行脊柱椎间融合器植入植骨融合术，收取“脊柱椎间融合器植入植骨融合术”“脊髓和神经根粘连松解术”费用。其中，“脊髓和神经根粘连松解术”属于重复收费。 |
7 | 开展椎间盘髓核摘除术并收费，重复收取椎间盘摘除术、椎间盘消融术费用。 | 开展椎间盘髓核摘除术，手术范围已包括摘除椎间盘。 | 重复收费 | 示例：某医院为腰椎间盘突出症患者行后路腰椎间盘镜椎间盘髓核摘除术，收取“后路腰椎间盘镜椎间盘髓核摘除术（MED）”“经皮激光腰椎间盘摘除术”“椎间盘微创消融术”等费用。其中，“经皮激光腰椎间盘摘除术”“椎间盘微创消融术”为重复收费。 |
8 | 开展关节镜下手术（如半月板修整、韧带重建、骨折复位、滑膜切除等），重复收取关节镜检查费用。 | 相应诊疗规范。 | 重复收费 | 示例：某医院为严重膝关节退行性病变患者行关节镜下关节滑膜切除术，每例收取“关节滑膜切除术”和“关节镜检查”费用，“关节镜检查”费用为重复收费。 |
9 | 未按照手术使用设备加收计价单位收费。 | 《诊疗目录》中，电／气钻、电／气锯、高频电刀等手术使用设备加收的计价单位为“次”。 | 超标准收费 | 示例：某省《公立医疗机构基本医疗服务项目目录》规定，使用动力钻加收单价为350元，计价单位为次。某医院对胫腓骨骨折患者行切开复位内固定手术，将动力钻使用按胫骨、腓骨两部位分别计费，一次手术收费共收取2次“使用动力钻加收”，属于超标准收费。 |
10 | 开展关节腔灌注治疗，重复收取关节穿刺费用。 | 《诊疗目录》中，关节腔灌注治疗项目内涵：含穿刺。 | 重复收费 | 示例：某省《公立医疗机构基本医疗服务项目目录》规定，关节腔灌注治疗项目内涵为：含关节穿刺。某医院对膝关节积液患者行关节腔灌注治疗，收取“关节腔灌注治疗”“关节穿刺术”费用。其中，“关节穿刺术”费用为重复收费。 |
11 | 不同的中医骨科手法整复术之间串换收费。 | 《诊疗目录》中，中医骨折手法整复术按照部位、操作方式不同，有不同的诊疗项目。 | 串换项目 | 示例：某医院中医师对脊柱骨折患者，通过牵引过伸按压法进行复位，应收取“骨折手法整复术”（单价210元）费用，但实际收取“麻醉下腰椎间盘突出症大手法治疗”（单价700元）费用，属于串换项目。 |
12 | 开展C型臂术中透视等项目，未按照计价标准进行收费。 | 《诊疗目录》中，C型臂术中透视计价单位为“次”或“半小时”，有的省份规定每例手术C型臂术中透视计费不得超过一定次数或金额。 | 超标准收费 | 示例：某省《公立医疗机构基本医疗服务项目目录》规定，C型臂术中透视单价为50元／半小时，每例手术最多不超过250元。某医院为患者开展骨折切开复位内固定手术，术中C型臂透视7次，医院收取7次“C型臂术中透视”费用，属于超标准收费。 |
13 | 开展骨密度测定等项目，未按照计价标准进行收费。 | 《诊疗目录》中，骨密度测定计价单位为“次”。 | 超标准收费 | 示例：某省《公立医疗机构基本医疗服务项目目录》规定，骨密度测定计价单位为“次”。某医院为患者开展“骨密度测定”，分别测定腰椎、髋部、前臂3个部位，应按照1次“骨密度测定”收费，但医院实际收取3次费用，属于超标准收费。 |
14 | 将普通手术切口的缝合步骤，按照皮瓣成形术进行收费。 | 相应诊疗规范。 | 重复收费 | 示例：某医院为患者行肘关节游离体切开取出术，手术步骤为切开关节、取出游离体、探查前后关节腔、冲洗、缝合包扎。医院收取“肘关节游离体切开取出术”“任意皮瓣成形术”费用，其中，“任意皮瓣成形术”为重复收费。 |
15 | 开展腔镜等微创类手术时，超标准收取特大换药或大换药费用。 | 《诊疗目录》中，依据实际换药面积大小或使用敷料多少，分特大、大、中、小换药。 | 超标准收费 | 示例：某省《公立医疗机构基本医疗服务项目目录》规定，特大换药指创面面积在50cm2以上或创面长度在25cm以上。某医院开展射频消融腰椎间盘摘除术后换药，将微创手术创面按照“特大换药”收取费用，属于超标准收费。 |
三、血液净化类（6条）
序号 | 问题 | 有关依据 | 违规类型 | 违规示例 |
1 | 开展血液净化类诊疗项目，将不能单独收费的一次性耗材进行额外收费。 | 《诊疗目录》中，血液透析、血液灌流、血液滤过等项目，一次性耗材不属于除外内容。 | 重复收费 | 示例：某省《公立医疗机构基本医疗服务项目目录》中，血液滤过无可另行收费的除外内容。某医院对慢性肾功能衰竭患者开展血液滤过治疗，将不能单独收费的一次性管路、废液袋进行收费，属于重复收费。 |
2 | 开展连续性血液净化／连续性肾脏替代治疗，同时重复收取血液透析费用。 | 《诊疗目录》中，连续性血液净化项目内涵：含透析液。连续性肾脏替代治疗项目内涵：含连续性血液滤过、连续性血液透析、连续性血液透析滤过、缓慢单纯超滤、高容量血液滤过、缓慢低流量每日透析等。按照相应诊疗规范，连续性血液净化／连续性肾脏替代治疗，包括血液透析治疗内容。 | 重复收费 | 示例：某省《公立医疗机构基本医疗服务项目目录》中，连续性血液净化单价120元／小时，血液透析单价400元／次。某医院对慢性肾功能衰竭患者进行连续性血液净化，持续24小时，收取“连续性肾脏替代治疗”费用共2880元，同时收取“血液透析”费用400元，其中“血液透析”费用为重复收费。 |
3 | 按小时收费的血液净化类诊疗项目（如自动腹膜透析、连续性血液净化等），收费数量超过实际提供的诊疗服务数量。 | 血液净化类诊疗项目收费的准确性。 | 重复收费 | 示例：某慢性肾功能衰竭患者，住院3天，医院开展“连续性血液净化”，上下机时间间隔为24小时，但实际收费数量为26小时，大于实际透析时长，属于重复收费。 |
4 | 按次收费的血液净化类诊疗项目，按治疗时长进行收费。 | 《诊疗目录》中，血液透析、血液灌流、血液滤过、血液透析滤过、血透监测等项目计价单位为“次”。 | 超标准收费 | 示例：某省《公立医疗机构基本医疗服务项目目录》中，血液透析滤过单价600元，计价单位为次。某医院对慢性肾功能衰竭患者进行血液透析滤过治疗，治疗时长4小时，应收取1次“血液透析滤过”费用600元。但医院以小时为单位收取4次“血液透析滤过”费用共2400元，属于超标准收费。 |
5 | 将血液透析滤过项目分解为多个项目分别收费。 | 《诊疗目录》中，血液透析滤过项目内涵是使用血液透析滤过机和相应管路，将病人血液引出体外并利用血液滤过器进行血液透析加滤过治疗。 | 分解收费 | 示例：某省《公立医疗机构基本医疗服务项目目录》中，血液透析滤过单价600元／次，血液透析单价400元／次，血液滤过单价300元／次。某医院使用血液透析滤过机，对慢性肾功能衰竭患者进行血液透析加滤过治疗，应收取“血液透析滤过”费用600元，但实际收取“血液透析”费用400元和“血液滤过”费用300元，属于分解收费。 |
6 | 开展血液净化类诊疗项目时，将费用较低的项目串换成费用较高的项目进行收费。 | 相应诊疗规范。 | 串换项目 | 示例：某省《公立医疗机构基本医疗服务项目目录》中，血液透析滤过单价600元／次，血液滤过单价300元／次。某医院使用血液透析滤过机，对患者进行血液滤过治疗，应收取“血液滤过”费用300元，但实际收取“血液透析滤过”费用600元，属于串换项目。 |
四、康复类（16条）
序号 | 问题 | 有关依据 | 违规类型 | 违规示例 |
1 | 开展言语能力筛查，将不符合医保限定支付条件的费用纳入医保支付。 | 《诊疗目录》中，言语能力筛查项目支付条件：限支付疑似言语功能障碍患者，不包括言语功能不能恢复的患者，一个疾病过程支付不超过两次。 | 将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算 | 示例：某医院为失去言语理解、表述能力一年的脑梗死住院病人开展言语能力筛查3次（超过2次），医保支付3次。该案例中，患者所患疾病和支付次数均超出医保限定支付条件。 |
2 | 开展吞咽功能障碍检查，将不符合医保限定支付数量的费用纳入医保支付。 | 《诊疗目录》中，吞咽功能障碍检查项目支付条件：一个疾病过程支付不超过三次。 | 将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算 | 示例：某医院对脑梗患者在一次住院期间开展吞咽功能障碍检查6次，医保支付6次，其中3次超出医保限定支付条件。 |
3 | 开展手功能评定项目，医保支付存在下述问题：1．不符合医保限定支付适应症；2．不符合医保限定支付的总时间或评定间隔时间。 | 《诊疗目录》中，手功能评定项目支付条件：明确手功能障碍，且支付总时间不超过90天，评定间隔时间不短于14天。 | 将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算 | 示例：某医院为手部功能正常的患者进行手功能评定，住院21天每7天评定1次，住院周期内共评定3次（评定间隔时间短于14天），费用均由医保支付。该案例中，患者无医保限定支付适应症，且不满足医保限定支付的评定间隔。 |
4 | 开展脑瘫肢体综合训练，医保支付存在下述问题：1．不符合医保限定支付对象；2．不符合医保支付年龄限制；3．同时开展运动疗法时，超出医保支付限制。 | 《诊疗目录》中，脑瘫肢体综合训练限支付儿童。3岁以前，每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月。支付总年限不超过5年；每日支付不超过2次。与运动疗法同时使用时只支付其中1项限定支付范围。 | 将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算 | 示例：某医院为成人患者开展脑瘫肢体综合训练10天，费用由医保支付。该案例中，成人患者非医保限定的支付对象。 |
5 | 开展截瘫肢体综合训练，医保支付存在下述问题：1．不符合医保限定支付天数及频次；2．同时使用运动疗法时，超出医保支付限制。 | 《诊疗目录》中，截瘫肢体综合训练一个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过2次。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。 | 将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算 | 示例：某医院为患者每天进行截瘫肢体综合训练和运动疗法，共收费100天，截瘫肢体综合训练和运动疗法分别每日支付1次，超出医保限定支付的天数，且不符合同时使用运动疗法时只支付1项的限制。 |
6 | 开展截肢肢体综合训练，将不符合医保限定支付天数的费用纳入医保支付。 | 《人力资源社会保障部 国家卫生计生委 民政部 财政部 中国残联bwin,bwin真网,bwin登录注册新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》（人社部发〔2016〕23号）规定，上肢训练支付不超过30天，下肢训练支付不超过20天，髋关节或肩关节离断、高位大腿截肢训练支付不超过90天。 | 将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算 | 示例：某医院开展截肢肢体综合训练时，上肢训练收费40天，下肢训练收费40天，费用均由医保支付，超出上肢、下肢医保支付分别不超过30天、20天的限制。 |
7 | 开展运动疗法，医保支付存在下述问题：1．不符合医保限定支付适应症；2．不符合医保限定支付天数及频次；3．与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时，不符合医保支付限制。 | 《诊疗目录》中，运动疗法限支付器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者，一个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过2次（包括项目合并计算）。与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中1项。 | 将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算 | 示例：某医院为脑梗死偏瘫肢体活动障碍住院病人，每天进行运动疗法和偏瘫肢体综合训练，2个项目费用每天均由医保支付。该案例中，患者所患疾病不符合医保限定支付适应症，且不符合与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中1项的限制。 |
8 | 开展大关节松动训练，医保支付存在下述问题：1．不符合医保限定支付适应症；2．不符合医保限定支付天数。 | 《诊疗目录》中，大关节松动训练支付条件为有明确的关节活动障碍，且一个疾病过程支付不超过90天。 | 将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算 | 示例：某医院对关节活动度正常的髋关节炎患者，进行大关节松动训练，费用由医保支付，不符合医保限定支付适应症。 |
9 | 开展电动起立床训练，医保支付存在下述问题：1．不符合医保限定支付场景；2．不符合医保限定支付康复目标；3．不符合医保限定支付天数。 | 《诊疗目录》中，电动起立床训练限支付住院期间，以减少卧床并发症为治疗目的或者以直立行动为康复目标，支付不超过30天。 | 将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算 | 示例：某医院对门诊病人开展电动起立床训练10日，费用由医保支付，不符合医保限支付住院期间费用的限制。 |
10 | 开展徒手手功能训练，医保支付存在下述问题：1．不符合医保限定支付适应症；2．不符合医保限定支付天数。 | 《诊疗目录》中，徒手手功能训练支付条件为有明确的手功能障碍，且一个疾病过程支付不超过90天。 | 将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算 | 示例：某医院对手功能正常患者，进行徒手手功能训练，费用由医保支付，不符合医保限定支付的适应症。 |
11 | 开展作业疗法，医保支付存在下述问题：1．不符合医保限定支付适应症；2．不符合医保限定支付天数及频次。 | 《诊疗目录》中，作业疗法限支付器质性病变导致的生活、工作能力障碍。一个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。 | 将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算 | 示例：某医院为焦虑抑郁病人（属于功能性的生活、工作能力障碍，非器质性病变）开展作业疗法15日，费用由医保支付，不符合医保限支付器质性病变导致障碍的限制。 |
12 | 开展偏瘫肢体综合训练，医保支付存在下述问题：1．不符合医保限定支付天数及频次；2．与运动疗法同时使用时，不符合医保支付限制。 | 《诊疗目录》中，偏瘫肢体综合训练1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过2次，与运动疗法同时使用时只支付其中1项。 | 将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算 | 示例：某医院为脑梗偏瘫病人每日进行偏瘫肢体综合训练和运动疗法，两个治疗项目费用均由医保支付，不符合与运动疗法同时使用时只支付1项的限制条件。 |
13 | 开展精神障碍作业疗法训练，医保支付存在下述问题：1．不符合医保限定支付适应症；2．不符合人员资质限制；3．不符合医保限定支付天数及频次。 | 《诊疗目录》中，精神障碍作业疗法训练限支付精神障碍康复期患者，在精神卫生机构或康复医疗机构，由具有资格的精神卫生专业人员或在其指导下的社工操作，且每年支付不超过90天，每天支付不超过一次。 | 将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算 | 示例：某精神病医院对精神分裂症急性期患者（非康复期）开展精神障碍作业疗法训练10日，费用由医保支付，不符合医保限支付精神障碍康复期患者的限制。 |
14 | 开展日常生活动作训练，医保支付存在下述问题：1．不符合医保限定支付适应症；2．不符合医保限定支付天数；3．不符合医保继续支付的限定条件。 | 《诊疗目录》中，日常生活动作训练限支付日常生活活动能力障碍（ADL）患者，重度患者支付不超过90天，中度患者支付不超过60天，轻度患者支付不超过30天，每14天训练经功能量表评定后取得明确功能进步才可继续支付。 | 将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算 | 示例：某患者可以正常生活并能自理，但医院在其住院期间，每日开展日常生活动作训练，费用由医保支付，不符合医保限定支付适应症。 |
15 | 开展吞咽功能障碍训练，医保支付存在下述问题：1．不符合医保限定支付适应症；2．不符合医保限定支付医院限制；3．不符合医保限定支付天数及频次。 | 《诊疗目录》中，吞咽功能障碍训练限支付中、重度功能障碍；三级医院康复科或康复专科医院使用。一个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过2次（含普通训练和器械训练）。 | 将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算 | 示例：某医院为脑梗死病人进行吞咽功能障碍训练10天，费用由医保支付，但住院病历记录该病人吞咽功能正常，饮水无呛咳，不符合医保限定支付适应症。 |
16 | 开展认知知觉功能障碍训练，医保支付存在下述问题：1．不符合医保限定支付适应症；2．不符合医保限定支付天数及频次。 | 《诊疗目录》中，认知知觉功能障碍训练限支付器质性病变导致的认知知觉功能障碍。1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过2次。 | 将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算 | 示例：某医院为焦虑抑郁状态（属于功能性障碍、非器质性病变）患者开展认知知觉功能障碍训练5天，费用由医保支付，不符合医保限支付器质性病变导致障碍的限制。 |
五、医学影像类（14条）
1 | 开展数字化摄影（DR） ，将胶片等一次性耗材费用串换为诊疗项目收费。 | 《诊疗项目》中，X线摄影分类项目下，以胶片尺寸命名的项目实际是诊疗项目，含曝光、冲洗、诊断和胶片等费用，非胶片等一次性耗材使用费用。 | 串换项目 | 示例：某医院开展数据化摄影（DR），使用10×12吋胶片，胶片采购单价为8元／片，应按照8元／片进行收费，但医院对照当地《公立医疗机构基本医疗服务项目目录》中X线摄影分类项目下10×12吋X线摄影项目收费（单价：16元／片），属于串换项目。 |
2 | 开展数字化摄影（DR） ，收取胶片费用超出实际使用张数。 | 胶片收费的准确性。 | 重复收费 | 示例：某医院开展数字化摄影（DR） ，正侧位2次曝光，影像打印在一张胶片上，应收取1张胶片费用，但实际收取2张胶片费用，属于重复收费。 |
3 | 开展X线摄影检查并收费，重复收取X线透视费用。 | X线透视一般指使用传统X线设备开展的影像检查，X线摄影（DR）设备与传统X线设备不兼容。 | 重复收费 | 示例：某医院对患者开展足部X线摄影（DR）检查，收取“X线摄影（DR）”和“普通透视（四肢）”费用，其中“普通透视（四肢）”为重复收费。 |
4 | 开展经皮超选择性动脉造影，重复收取经皮选择性动脉造影。 | 相应诊疗规范。 | 重复收费 | 示例：某医院开展经皮超选择性肝动脉造影，操作步骤为动脉穿刺、置入鞘管、超选择性肝动脉造影，收取“经皮超选择性动脉造影”“经皮选择性动脉造影”费用。其中，“经皮选择性动脉造影”属于重复收费。 |
5 | 开展非超声检查项目并收费，重复收取属于超声检查项目类别下的图象记录费用。 | 《诊疗项目》中，计算机图文报告、彩色胶片报告属于超声检查分类下的图象记录附加收费项目。 | 重复收费 | 示例：某地《公立医疗机构基本医疗服务项目目录》规定：“计算机图文报告”“彩色胶片报告”属于超声检查分类下的图象记录附加收费项目。某医院将磁共振检查出具的报告，按照“计算机图文报告”收取费用，属于重复收费。 |
6 | 违反彩色多普勒超声等影像检查项目计价单位收费。 | 《诊疗项目》中，彩色多普勒超声类检查项目有不同的计价单位，如按“每肢”“每个部位”“每支血管”“每次”“每人次”等进行计价。 | 超标准收费 | 示例：某地《公立医疗机构基本医疗服务项目目录》中，四肢血管彩色多普勒超声按“每肢”进行计价收费。某医院按肢体中的血管数量多次收费，属于超标准收费。 |
7 | 开展某一系统的影像检查（如X线检查、超声检查等）时，将该系统组成部分另行收费。 | 相应诊疗规范和《诊疗目录》。 | 重复收费 | 示例：某地《公立医疗机构基本医疗服务项目目录》中，上消化道造影内涵：含食管、胃、十二指肠造影。某医院开展上消化道造影，收取“上消化道造影”“食管造影”费用。其中“食管造影”属于重复收费。 |
8 | 为同一患者开展多个部位或多次同类影像检查（如CT、磁共振、超声等），未按计价标准收费。 | 《诊疗目录》中，对同一患者多个部位同时开展CT、磁共振、超声等检查，第二个以上部位或第二次以上检查，按原价一定比例收费或按照加收项目收费。 | 超标准收费 | 示例1：某地《公立医疗机构基本医疗服务项目目录》中，X线计算机体层（CT）扫描统一说明：对同一患者多个部位同时检查时，第二个以上部位应按50％收费。某医院对患者同时开展上腹部、下腹部CT平扫，应收取1.5次“普通CT平扫”费用，但医院实际收取2次，属于超标准收费。示例2：某地《公立医疗机构基本医疗服务项目目录》规定：磁共振对同一患者多部位同时检查时，第二个以上部位应收取加收项目。某医院对同一部位正、侧位磁共振扫描，应收取“磁共振平扫”“磁共振平扫加收”费用，实际收取2次“磁共振平扫”费用，属于超标准收费。 |
9 | 开展床旁检查（如X线透视检查、超声检查等）并收费，重复收取同类常规检查费用。 | 《诊疗目录》中，床旁检查不得与常规检查重复计价。 | 重复收费 | 示例：某地《公立医疗机构基本医疗服务项目目录》规定：床旁透视与透视常规检查不能同时收取费用。某医院对重症患者开展床旁透视，收取“床旁透视”“透视常规检查”费用。其中，“透视常规检查”属于重复收费。类似的还有床旁B超检查、床旁彩色多普勒超声检查、床旁超声心动图等。 |
10 | 开展CT、磁共振等增强扫描，重复收取平扫费用。 | 《诊疗目录》中，CT、磁共振平扫后同时进行增强扫描，不同省份计价标准不同。有的省份两个项目分别计价且不得同时收费，有的省份在平扫费用基础上加收一定费用。 | 重复收费 | 示例：某地《公立医疗机构基本医疗服务项目目录》中，CT平扫单价为80元／部位，CT增强扫描单价为120元／部位，且明确规定CT平扫与CT增强扫描不得同时收费。某医院对患者开展CT增强扫描，因在注射增强剂前进行一次平扫，故同时收取“CT平扫”“CT增强扫描”费用。其中，“CT平扫”属于重复收费。 |
11 | 将针对特定科室、特定适应症的检查项目（如CT、彩超等）作为常规检查，向大多数患者普遍开展并收费。 | 临床路径及检查适应症。 | 过度检查 | 示例1：某医院以CT机带三维重建功能为由，对所有CT检查的患者均收取三维重建、冠矢状面重建费用，实际对大部分患者的诊断均未使用重建影像，属于过度检查。示例2：某医院眼科将胸部CT作为眼科疾病必查项目，属于过度检查。示例3：某医院将“颈部血管彩色多普勒超声”“四肢血管彩色多普勒超声”“四肢多普勒血流图”检查作为住院患者的常规检查，属于过度检查。 |
12 | 将在低分辨率、低排数、低场强设备上开展的CT、磁共振检查按照高分辨率、高排数、高场强设备计价收费。 | 《诊疗项目》中，X线计算机体层（CT）、磁共振等检查按设备型号、性能分别计价。 | 串换项目 | 示例：某地《公立医疗机构基本医疗服务项目目录》中，磁共振平扫项目内涵：场强≥0.5T，＜1．5T的每部位收费420元，场强3.0T及以上每部位840元。某医院磁共振机场强0.5T，按每部位840元收费，属于串换项目。 |
13 | 开展临床操作的各类影像引导（如CT、磁共振、超声等），收取引导费用时重复收取相应部位的检查费用，或者收取图文报告、胶片费用。 | 各类影像引导是临床医师在开展治疗、手术时为动态观察操作过程、精准定位相关病灶而实施的辅助操作，而各类影像检查是为诊断疾病通过一定方式显示人体器官组织的形态状况等图像的检查方式，开展引导不应收取检查费用，也不应该收取反映影像检查结果的载体如图文报告、胶片等的费用。 | 重复收费 | 示例：某医院开展肝囊肿穿刺，使用彩超引导，在收取“临床操作的彩色多普勒超声引导”费用的同时，重复收取“彩色多普勒超声常规检查”“浅表器官彩色多普勒超声检查”“计算机图文报告”等费用，属于重复收费。 |
14 | 未进行血管造影操作，收取非血管介入临床操作数字减影（DSA）引导费用。 | 非血管介入临床操作数字减影（DSA）引导指利用数字减影血管造影引导辅助完成临床诊疗过程，适用于心、 脑、全身血管造影，介入治疗等。 | 串换项目 | 示例：某医院使用数字减影血管造影机（DSA）为患者开展气管造影检查，除支气管造影费用外应当收取“临床操作的CT引导”（单价180元）费用，实际收取“非血管介入临床操作数字减影（DSA）引导”（单价600元）费用，属于串换项目。 |
六、临床检验类（4条）
序号 | 问题 | 有关依据 | 违规类型 | 违规示例 | ||||
1 | 将针对特定科室、特定适应症的检查项目作为常规检查，向大多数患者普遍开展并收费。 | 相应诊疗规范。 | 过度检查 | 示例：粪寄生虫镜检一般用于寄生虫感染的诊断。某医院为心血管内科患者普遍无指征开具“粪寄生虫镜检”并收费，属于过度检查。其他类似的示例还有：1、为开展凝血功能检查的患者普遍开具“血浆D－二聚体测定”；2、同时开展“C—反应蛋白”与“超敏C反应蛋白”；3、为开展肾功能检查的患者普遍开具“血清胱抑素测定”；4、为开展血脂检查的患者普遍开具“血清载脂蛋白AI测定”；5、大规模同时开具“降钙素原（PCT）”“超敏C反应蛋白（hs－CRP）”“N端－B型钠尿肽前体（NT－ProBNP）”检测；6、为开展“梅毒螺旋体特异抗体测定”患者普遍开具“不加热血清反应素试验”；7、将“癌胚抗原测定”“糖类抗原测定”“糖化血红蛋白测定”“血栓弹力图试验”列入患者入院常规检查大规模开展。 | ||||
2 | 违反临床检验项目计价单位收费。 | 《诊疗项目》中，不同的临床检查项目，存在项、次、每个抗原等不同的计费单位。 | 超标准收费 | 示例：某地《公立医疗机构基本医疗服务项目目录》中，血栓弹力图试验（TEG）项目内涵：按“项”收费。某医院开展血栓弹力图试验（TEG）检查，按检查使用的试剂杯数收费，属于超标准收费。 | ||||
3 | 各类临床检验项目不同检验方法学之间相互串换收费。 | 《诊疗目录》中，临床检验项目的检验方法不同，收费不同。 | 串换项目 | 示例：某医院使用酶法开展葡萄糖测定（单价：5.52元／次），但按照干化学法（单价：9.20元／次）进行收费，属于串换项目。 | ||||
4 | 不同临床检验项目之间相互串换收费。 | 临床检验项目收费的准确性。 | 串换项目 | 示例：某医院开展B型钠尿肽前体 （PRO－BNP）测定，但按照N端－B型钠尿肽前体（NT－ ProBNP）测定进行收费，属于串换项目。 | ||||
附件2 定点医疗机构自查自纠问题清单 | ||||||||
领域 | 具体项目 | 备注 | ||||||
一、骨科 | 1．分解收费－医疗机构做关节腔灌注治疗时，同时收取关节穿刺术费用 | |||||||
2．分解收费－医疗机构做人工膝关节表面置换术或半月板切除术时，同时收取关节粘连传统松解术费用 | ||||||||
3．分解收费－医疗机构做后路腰椎间盘镜椎间盘髓核摘除术时，同时收取椎管扩大减压术费用 | ||||||||
4．分解收费－医疗机构做后路腰椎间盘镜椎间盘髓核摘除术时，同时收取椎间盘微创消融术费用 | ||||||||
5．分解收费－医疗机构做后路腰椎间盘镜椎间盘髓核摘除术时，同时收取椎间盘摘除术费用 | ||||||||
6．串换收费－将非电动腰椎牵引串换为电动腰椎牵引收费 | ||||||||
二、心内科 | 1．重复收费－医疗机构为患者进行血栓弹力图试验（TEG）时，分解为多个试验杯计费，按照规定计价单位是次 | |||||||
三、医学影像检查 | 1．分解收费－医疗机构病理科收取病理彩色图文报告的同时又收取显微摄影术 | |||||||
三、医学影像 检查 | 2．超标准收费－医疗机构为患者进行颈部血管彩色多普勒超声检查时，医院将颈部动脉拆分为双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉收费，按照规定颈部血管彩色多普勒超声内涵包括颈动脉、颈静脉、椎动脉，该项目最大可计费3个部位，共计180元。该院超过180元进行收费 | |||||||
3．分解收费－医疗机构为患者进行体层（CT）成象检查时，同时收取（CT）平扫三维重建 | ||||||||
4．串换项目－医疗机构为患者做CT、核磁时收取高压注射器费用，按照规定高压注射器只有在介入治疗的除外内容中可收取 | ||||||||
5．重复收费－放射式冲击波治疗按部位收取，或每天一次收费。计价单位为“次”，且每次间隔5－7天 | ||||||||
6．重复收费－医院给患者进行胃镜治疗（编码为31打头）时，同时收取手术中使用氩气刀加收，按照规定只能在无编码为“33”打头的手术治疗中加收。 | ||||||||
7．重复收费－行“＊＊镜手术”同时收取“＊＊检查”或“手术中使用各种内镜加收”费用 | ||||||||
8．分解收费－将一次完整的诊疗过程重复多次收费（计价单位为“次”，按部位多次计费） | ||||||||
9．超标准收费－行四肢血管彩色多普勒超声检查时，超300元标准收费 | ||||||||
10．超标准收费－行多部位彩超检查时，未按加收价格标准执行 | ||||||||
11．串换项目－使用无创动脉功能监测行动脉硬化检查时，串换为下（上）肢多普勒血流图收费 | ||||||||
三、医学影像 检查 | 12．串换项目－医院内部的医学影像储存及传输系统（PACS）串换为数字影像服务收费 | |||||||
13．过度诊疗－违反诊疗规范实施与疾病关联性不高的检查项目（开展腹部彩色多普勒超声检查时，将此项目作为常规检查） | ||||||||
14．过度诊疗－违反诊疗规范实施与疾病关联性不高的检查项目（为非胸、腹部患者进行磁共振扫描（MRI）时，常规收取此项费用） | ||||||||
15．超标准收费－浅表器官彩色多普勒超声检查，需多部位同时做时，每增加一个部位按80元收取，进行浅表器官彩色多普勒超声检查多部位均按基价90元收取 | ||||||||
16．分解收费－行宫腔镜检查时，分解为宫腔镜检查和宫颈内口探查术进行收费 | ||||||||
17．串换项目科室为患者进行的普通眼底照相串换为眼底照相（全成像加收），且无全成像报告支撑 | ||||||||
四、临床检查 四、临床查检 | 1．重复收费－医疗机构为患者做脑电图录象监测时，同时收取脑电图费用 | |||||||
2．超标准收费、重复收费－医疗机构为患者进行临床操作的彩色多普勒超声引导时，应该按实际使用时间收费，实际按手术时间收费 | ||||||||
3．串换项目－医疗机构病理科做原位杂交技术时，实际使用的试剂为（荧光2－4色），串换为（荧光5色）收取费用 | ||||||||
4．重复收费－医疗机构为患者进行C反应蛋白测定时，同时收取超敏C反应蛋白测定费用 | ||||||||
5．重复收费－医院为患者行血气分析时，同时收取高铁血红蛋白还原试验 | ||||||||
6．过度诊疗－医疗机构给非恶性肿瘤患者进行高尔基体蛋白73（GP73）测定，此项目主要用于对肝癌患者进行动态监测以辅助判断疾病进程或治疗效果，不能作为恶性肿瘤早期诊断或确诊的依据，不用于普通人群的肿瘤筛查 | ||||||||
7．重复收费－“尿液分析”＋“尿沉渣定量”＋“尿沉渣镜检”同时开展，多记镜检费用 | ||||||||
8．串换项目－开展血清肌红蛋白测定时，使用免疫荧光法串换为荧光酶免法收费 | ||||||||
9．串换项目－开展血清肌钙蛋白Ⅰ测定时，使用免疫荧光法串换为荧光酶免法收费 | ||||||||
10．串换项目－开展血清肌酸激酶－MB同工酶质量测定时，使用免疫荧光法串换为荧光酶免法收费 | ||||||||
11．串换项目－行血同型半胱氨酸测定时，使用的试剂方法为酶循环法，串换为高效液相法加收费用 | ||||||||
12．过度检查－违反诊疗规范实施与疾病关联性不高的检查项目（本产品用于体外定量检测人血清中甲胎蛋白（AFP）的含量。将用于对恶性肿瘤患者进行动态监测以辅助判断疾病进程或治疗效果，不能作为恶性肿瘤早期诊断或确诊的依据，不能用于普通人群的肿瘤筛查。不能作为常规项目广泛开展） | ||||||||
四、临床检查 | 13．过度检查－违反诊疗规范实施与疾病关联性不高的检查项目，作为常规项目广泛开展（将用于定量检测人血清中癌胚抗原（CEA）的含量或体外定量测定人体血清样本中a－L－岩藻糖苷酶（AFU）的活性。用于普通人群的肿瘤筛查。不能作为常规项目广泛开展） | |||||||
14．过度检查－违反诊疗规范实施与疾病关联性不高的检查项目（行血脂筛查时血清载脂蛋白AⅠ测定、血清载脂蛋白B测定、血清载脂蛋白E测定及血清载脂蛋白α测定；行生化检验时血清碳酸氢盐（HCO3）测定；为非肝病患者行肝功能筛查时甘胆酸检测；为非肾脏疾病患者行尿α1微量球蛋白测定；开展感染性疾病筛查行甲型肝炎抗体测定（Anti－HAV）、丁型肝炎抗体测定（Anti－HDV）、戊型肝炎抗体测定（Anti－HEV）；行凝血功能筛查时血浆抗凝血酶Ⅲ抗原测定（AT—ⅢAg）；行血气分析时将高铁血红蛋白还原试验（MHB—RT）等项目列为常规检测项目） | ||||||||
15．过度检查－违反诊疗规范实施与疾病关联性不高的检查项目，开展感染性疾病筛查时，同时进行梅毒螺旋体特异抗体测定和快速血浆反应素试验（RPR）检测 | ||||||||
16．串换项目－行普通脑电图检查时，将未进行有创操作的普通脑电图检查串换为特殊脑电图进行收费 | ||||||||
五、康复 | 1．串换项目－使用SET治疗工作站给未穿悬吊背心的患者治疗，串换为减重支持系统训练收费 | |||||||
2．超医保支付范围－将不符合医保限定支付条件的医疗服务项目纳入医保结算，【运动疗法，全身肌力训练）和偏瘫肢体综合训练医保基金同时支付（不能同时支付）或作业疗法、言语训练每日不能超过1次】。 | ||||||||
3．超医保支付范围－将不符合医保限定支付条件的医疗服务项目纳入医保结算（1个疾病过程支付不能超过4次） | ||||||||
4．其他－违反诊疗规范实施与疾病关联性不高的诊疗项目。（有明确的功能障碍；评定由3名以上专业人员开展，至少包含两个评估项目；一个住院期间医保支付不超过三次；两次评定间隔时间不短于14天） | ||||||||
六、其他 六、其它 | 1．重复收费－医疗机构做甲状腺癌扩大根治术时，同时收取甲状腺癌根治术费用 | |||||||
2．重复收费－医疗机构为患者进行阑尾切除术或胆囊切除术或卵巢修补术时，同时收取人工气腹术费用 | ||||||||
3．重复收费－医疗机构为患者进行肠切除术或肠造瘘还纳术或结肠癌根治术时，同时收取肠吻合术费用 | ||||||||
4．重复收费－医疗机构为患者进行卵巢囊肿剔除术时，同时收取卵巢修补术费用 | ||||||||
5．超标准收费－医疗机构为患者进行电针治疗时，每天按照3对穴位以上收取费用，按照规定每天最多收取3对穴位费用 | ||||||||
6．超标准收费、重复收费－医疗机构为患者进行气压治疗时，应按“次”收费，实际按部位收费 | ||||||||
7．超标准收费－医疗机构为患者进行冰冻切片检查与诊断时，计价单位为“例”，同次手术应按一例收取，其余部分按加收计费 | ||||||||
8．重复收费－医疗机构为患者进行脊柱椎间融合器植入植骨融合术时，同时收取脊髓和神经根粘连松解术费用 | ||||||||
9．串换项目－医疗机构将中草药放入容器中产生蒸汽，对患者进行局部治疗，串换为中药熏药治疗收费 | ||||||||
10．串换项目－医疗机构位手术室给患者压力监测时，未进行有创操作、未使用一次性压力传感器，串换为动脉内压力监测收取费用 | ||||||||
11．重复收费－医疗机构为患者进行慢性溃疡修复术时，同时收取同一部位皮肤溃疡清创术费用 | ||||||||
12．串换项目－医院使用子午流注低频治疗仪为患者进行治疗，收取子午流注开穴法费用，而该仪器的使用范围是对轻中度膝骨关节炎的疼痛有一定程度的缓解和改善，无选穴开穴的描述。 | ||||||||
13．超标准收费、重复收费－医院为患者行隔物灸法时按部位收费，根据规定应该按“次”收费 | ||||||||
14．重复收费－医疗机构进行尿流动力学检测时，同时收取肛门直肠测压费用或捆绑收取肛直肠肌电测量费用 | ||||||||
六、其它 | 15．无依据收费－眼科手术的除外内容中无一次性眼科手术刀，不可以收费 | |||||||
16．重复收费－规定的计价单位是“每种药物”，实际按照每种药物的检测时间点重复收费（血清药物浓度测定） | ||||||||
17．重复收费－将一次完整的治疗过程重复多次收费（经络穴位测评疗法、电子生物反馈疗法） | ||||||||
18．超标准收费－使用静脉药物配置的药物进行静脉输液时，超10元标准每次按12元收费 | ||||||||
19．超标准收费－行无插管全身麻醉时，超过200元标准按980元收费 | ||||||||
20．分解收费－行肌肉注射时，分解为肌肉注射和一次性注射器或者胰岛素注射器费用 | ||||||||
21．分解收费－将生理氯化钠溶液、不在手术治疗的除外内容中的药品进行收费。 | ||||||||
22．串换项目－使用隔物灸仪（医疗器械）治疗串换为中医项目隔物灸法进行收费，未使用生姜。 | ||||||||
23．串换项目－使用不含药物成分的医疗器械（商品名为“雷火灸”）治疗，串换为雷火灸收费 | ||||||||
24．串换项目－将睡眠呼吸监测过筛试验串换为睡眠呼吸监测收取费用 | ||||||||
25．串换项目－病理科在做手术标本检查与诊断时，使用石蜡包埋串换为塑料包埋收费 | ||||||||
26．串换项目－使用无中药成分的一次性理疗电极片连接中医定向透药治疗仪做治疗，串换为中医定向透药治疗计费 | ||||||||
27．串换项目－使用揿针治疗串换为埋针治疗收取费用 | ||||||||
28．过度诊疗－给患者进行穴位贴敷治疗时，同一穴位应隔日一次，实际每天收费一次 | ||||||||
六、其它 六、其它 | 29．过度诊疗－疼痛评估应有评定报告，严格掌握适用范围 | |||||||
30．其他－使用某些中成药配合中医定向透药治疗仪外用、穴位注射治疗时，超出说明书使用范围用药（第二十九条 医师应当坚持安全有效、经济合理的用药原则，遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药。在尚无有效或者更好治疗手段等特殊情况下，医师取得患者明确知情同意后，可以采用药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法实施治疗。医疗机构应当建立管理制度，对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核，严格规范医师用药行为） | ||||||||
31．重复收费－为患者行组织间粒子植入术时，规定的计价单位为“次”，实际按粒子数量收费 | ||||||||
32．分解收费－将不在手术治疗除外内容中的一般缝线（丝绒编织非吸收性缝线）收取费用。 | ||||||||
33．分解收费－将可旋转重复开闭软组织夹等不在手术治疗除外内容中的耗材进行收费 | ||||||||
34．分解收费－将一次性使用动脉止血压迫器、止血装置等不在手术治疗除外内容中的耗材进行收费 | ||||||||
35．分解收费－除动静脉置管护理外，将预充式冲管注射器、预充式导管冲洗器等不在所有项目的“说明”或“除外内容”中的相应耗材进行收费 | ||||||||
36．分解收费－医疗机构给患者进行组织间粒子植入时，未使用后装放疗装置，同时收取组织间插置放疗费用 | ||||||||
37．分解收费－行经鼻内镜鼻腔泪囊吻合术时，将经鼻内镜鼻腔泪囊吻合术分解为经鼻内镜鼻腔泪囊吻合术和鼻泪道再通术进行收费 | ||||||||
38．分解收费－行阴式全子宫切除术等腹部手术时，将阴式全子宫切除术分解为阴式全子宫切除术和经腹腔镜盆腔粘连分离术进行收费 | ||||||||
39．串换项目－将科室护理站药物配置（医院未建立静配中心）串换为静脉高营养治疗项目收费 | ||||||||
40．串换项目－使用一次性微波消融针治疗甲状腺结节，串换为甲状腺恶性肿瘤射频消融治疗收费 | ||||||||
41．串换项目－在麻醉监护下注射镇静药物和麻醉性镇痛药物，使病人处于清醒镇静状态，有创操作创造条件。不含基本生命体征监测。医疗机构收取椎管内麻醉时，将给患者进行肌肉注射麻醉药物串换为麻醉监护下镇静术收取费用。 | ||||||||
42．串换项目－将结核菌素试验群体性筛查串换为结核杆菌抗体测定 | ||||||||
43．过度诊疗－违反诊疗规范合理治疗每周进行2次以上的小组心理治疗 | ||||||||
44．过度诊疗－行全身麻醉时，同时收取可视喉镜下气管插管术和纤维喉镜插管术费用，（纤维喉镜插管术适应症除外）纤维喉镜插管术不符合适应症 | ||||||||
45．过度检查－违反诊疗规范实施与疾病关联性不高的检查项目 | ||||||||
46．重复收费－收取静脉药物配置同时收取静脉输液两瓶（含两瓶）以上加收费用，按照规定不能收取。（22年4月28日开始执行） | ||||||||
47．进销存问题－串换医药产品、诊疗项目问题 | ||||||||
48．进销存问题－虚构医药产品、诊疗项目问题 | ||||||||
49．进销存问题－加价销售医药产品 | ||||||||
附件3 定点零售药店自查自纠问题清单 | ||||||||
违规类型 | 其他项目 | 备注 | ||||||
一、一般违规 | 1．超处方管理规定超量配售药品 | |||||||
2．超药品说明书所列适应症范围配售药品 | ||||||||
3．销售数据和医保上传数据不一致 | ||||||||
4．不能提供财务账目、记账凭证、处方、药品和医用耗材出入库记录等涉及基金使用相关资料 | ||||||||
二、欺诈骗保 | 1．将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医保基金 | |||||||
2．为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算 | ||||||||
3．伪造、变造、隐匿、涂改会计凭证、电子信息等有关资料 | ||||||||
4．以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医保基金 | ||||||||
5．诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据 | ||||||||
6．将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地 | ||||||||
三、医保管理 | 1．因未核实参保人员医保电子凭证或社会保障卡使用信息， 造成个人账户损失 | |||||||
2．不配合处理参保人员投诉 | ||||||||
3．未按要求及时动态维护和更新国家医保业务编码 | ||||||||
4．未配合做好医保电子凭证宣传、激活和应用推广、系统对接等工作；未按要求及时更新、对应和维护药品目录；未进行信息系统系统接口改造的 | ||||||||
5．营业时间执业药师不在岗 | ||||||||
6．商品区未标识区分“医保支付”和“非医保支付” | ||||||||
7．使用门诊统筹基金时处方未进行流转的 | ||||||||
8．被发现重大信息发生变更但未办理变更的 | ||||||||
9．法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议的，或有违法失信行为 | ||||||||
10．拒绝、阻挠或不配合医保部门开展智能审核、稽核考核、 监督检查等，情节恶劣的 | ||||||||
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